מחלות מסוימות עלולות להוביל לפגיעה קשה ביכולת התפקוד בשגרה היום-יומית, לרבות פגיעה ביכולת לעבוד ובכושר ההשתכרות. במקרים אלו, קיימת האפשרות לקבל קצבה מביטוח לאומי, כפיצוי עבור אובדן כושר השתכרות בעקבות מחלה או תאונה. קיים בלבול לא מועט בין המושגים הקשורים לנכות: נכות כללית, נכות רפואית ונכות תפקודית.
אז בואו ננסה לעשות סדר:
נכות כללית:
הוא שם ההליך שבמסגרתו המוסד לביטוח לאומי בוחן זכאות לקצבה למי שאיבד את יכולתו לעבוד ולהשתכר בשוק החופשי כתוצאה ממחלה או מפגיעה במצבו הבריאותי. במסגרת הליך זה (נכות כללית), המוסד לביטוח לאומי מבקש לקבל תיעוד רפואי שיוצג לוועדה רפואית שבודקת את התובע. הוועדה הרפואית בביטוח לאומי תקבע את זכאותו של התובע לנכות כללית על פי שני שלבים (קריטריונים) מצטברים: השלב הראשון הוא קביעת אחוזי הנכות עבור הליקויים הרפואיים מהם התובע סובל. בשלב השני, הוועדה הרפואית קובעת את אחוזי הנכות התפקודית הנגזרת מהנכות הרפואית. חשוב להדגיש – לבסוף הנכות התפקודית היא הקריטריון המכריע שלפיו תקבע הוועדה אם התובע זכאי לקצבת נכות ולאו דווקא הנכות הרפואית.
איך זה עובד?
נכות רפואית היא למעשה ביטוי באחוזים לליקויים רפואיים שנגרמו כתוצאה ממחלה או מכמה מחלות שונות. לעומת זאת, נכות תפקודית היא ביטוי של השפעת הליקויים הרפואיים על התפקוד ועל היכולת לעבוד ולהשתכר.
אם כן, ההחלטה אם התובע נכה חייבת להיבחן בראש ובראשונה לפי מידת השפעת הליקויים הרפואיים על יכולתו לתפקד – ובמקרה הספציפי של המוסד לביטוח לאומי לפי מידת השפעת הליקויים הרפואיים על יכולתו של התובע להשתכר.
מה ההבדל בין נכות רפואית לנכות תפקודית?
לצורך קבלת קצבת נכות מביטוח לאומי, נדרשת עמידה בשני תנאים מצטברים; הראשון הוכחת קיומה של הנכות והשני הוכחת קיומה של נכות תפקודית. הנכות הרפואית מתייחסת רק לליקויים הרפואיים מהן סובל דורש הקצבה, שנגרמו לו כתוצאה ממחלה, כמה מחלות או מליקוי רפואי אחר. לעומת זאת, נכות תפקודית מתייחסת להשפעה של המחלה על רמת התפקוד של דורש הקצבה, הנמדדת דרך אובדן כושר עבודה.
כיצד נקבעות נכות רפואית ונכות תפקודית?
צורך קביעת נכות רפואית, הוועדה הרפואית בוחנת שני קריטריונים עיקריים: מסמכים רפואיים (המוצגים על ידי דורש הקצבה) ובדיקה גופנית במעמד הוועדה. את המסמכים הרפואיים יש לצרף לתביעה ועליהם לכלול כאמור מסמכים רפואיים (הכוללים תוצאות של בדיקות רפואיות). לצורך קביעת נכות תפקודית רופאי הוועדה מפעילים שיקול דעת באשר להגבלות התפקודיות מהליקוי הרפואי המשפיעות על כושר העבודה.
חשוב לציין כי אחוזי הנכות עשויים להיות שונים מנקודות הסתכלות רפואית ותפקודית. לפיכך, קיימות שלוש אפשרויות לקבלת אחוזי נכות: אחוזי נכות תפקודית זהים לנכות הרפואית, ואחוזי נכות תפקודית נמוכים או גבוהים מהנכות הרפואית.
מה כוללת חוות דעת מומחה חיצוני לוועדה בביטוח לאומי?
מומלץ לצרף חוות דעת של רופא מומחה בתחום, שתכלול הערכת אחוזי נכות (כולל כל הליקויים הרלוונטיים) והתייחסות למגבלות התפקודיות הנובעות מהליקוי הרפואי. להלן דוגמאות חלקיות, לנקודות קריטיות הנוגעות להגבלות תפקודיות כתוצאה מליקוי רפואי: השפעת טיפול תרופתי וטיפול רפואי על היכולת לעבוד, מידת הפגיעה ביכולת לבצע עבודה הכרוכה במאמץ גופני והאם כרוך בכך סיכון, האם התובע מסוגל לבצע מטלות כמו הליכה מרובה או הרמת משאות כבדים, האם התובע מסוגל לעבוד בריכוז ובהתמדה ועוד.
אחוז הנכות הרפואית
כדי לקבוע את מספר אחוזי הנכות הרפואית, הוועדה הרפואית מתבססת על ספר המבחנים הרפואיים (המכונה גם ספר הליקויים). זהו למעשה פירוט של כל הליקויים הרפואיים ואחוזי הנכות שלהם המופיעים בתקנות של ביטוח לאומי. חשוב לציין כי חלק מהמחלות מסווגות באחוזי נכות שונים, בהתאם לחומרת מצבו של מבקש הקצבה. זה יכול ליצור מצב ששני אנשים שלוקים באותה מחלה יקבלו אחוזי נכות רפואית שונים, אם אחד מהם סובל ממחלה לא מאוזנת או מדרגת חומרה משמעותית יותר של המחלה.
כיצד מחושב אחוז הנכות לשני ליקויים או יותר?
אם נקבעו אחוזי נכות לכמה מחלות בנפרד, אחוז הנכות הכולל ייקבע לפי שקלול של אחוזי הנכות הרפואית, כלומר לא בחיבור של שניהם. אם למשל נקבעו 20% נכות למחלה מסוימת ו-10% נכות למחלה אחרת – אחוז הנכות הכולל יהיה 28% ולא 30 % (ה-10% מחושבים מתוך 80% שנותרו לאחר שירדו 20% מהמחלה הראשונה).
ד"ר כפאח אבו עמשה הוא מומחה ברפואת שיקום ובעל ניסיון רב במתן חוות דעות רפואיות. בעברו שימש כרופא ויועץ שיקומי בביטוח לאומי ובקופות חולים שונות. לתיאום פגישת ייעוץ ניתן להשאיר פרטים ונחזור אליכם בהקדם.
